El paciente con EPOC como enfermo complejo. Posibilidades del tratamiento homeopático.

La EPOC es una enfermedad compleja, multicomponente, crónica y progresiva^{1, 2} cuyos síntomas más frecuentes son la disnea, la tos y la expectoración, caracterizada por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible siendo su principal causa el tabaquismo.

Su presentación clínica es muy heterogénea, y se pueden definir diversas formas clínicas o fenotipos con distinta repercusión clínica, pronóstico y tipo de tratamientos, siendo la deshabituación tabáquica la medida más eficaz para prevenirla y frenar su progresión.

La Organización Mundial de la Salud estima que hay más de 200 millones de personas en el mundo con EPOC. Su prevalencia en España es del 11,8% (14,6% en hombres y 9,4% en mujeres) en adultos de 40 años o más -y se prevé que siga aumentando- (estudios EPI-SCAN³ y EPI-SCAN II⁴) lo que significa que más de dos millones de personas tienen EPOC.  

La EPOC constituye la cuarta causa de muerte en el mundo y en España y es una enfermedad infra diagnosticada^{4, 5} (74,7%) con alta morbimortalidad y enorme coste sanitario, por lo que supone un problema de salud pública de gran magnitud.

La EPOC se define  como una enfermedad respiratoria caracterizada por limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible que se suele manifestar en forma de disnea, por lo general  progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del humo de tabaco, que pueden producir otros síntomas como tos crónica, con/sin expectoración. Se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y por la frecuente presencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes.

Los pacientes presentan con frecuencia efectos extrapulmonares, como perdida no intencionada de peso, miopatía y aumento de los parámetros de inflamación sistémica, así como aumento de enfermedades crónicas asociadas siendo las más frecuentes las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, la osteoporosis, la ansiedad y la depresión, el deterioro cognitivo, la anemia y las neoplasias, en especial, el cáncer de pulmón. Su importancia se enfatiza con la iniciativa GOLD⁶ que recomienda en la evaluación de la EPOC la identificación de las comorbilidades⁷ de forma sistemática.

Diagnóstico de la EPOC

Para el diagnóstico de la EPOC^{1, 2, 8,9} hay que seguir tres pasos: diagnóstico de EPOC, caracterización del fenotipo clínico y  valoración de la gravedad.  El diagnostico clínico ha de considerarse en mayores de 35 años  con exposición a factores de riesgo, sobre todo tabaquismo que presentan tos crónica, con o sin producción de esputo o disnea. Estos síntomas son inespecíficos y es frecuente que los pacientes puedan permanecer asintomáticos hasta estadios avanzados de la enfermedad.

La espirometria forzada con prueba broncodilatadora realizada en la fase estable de la enfermedad, permite el diagnóstico de la EPOC al definir la limitación al flujo aéreo. Es útil para la confirmación del diagnostico y evaluar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo.

Otras pruebas diagnósticas

Radiografía simple de tórax. La sensibilidad es baja para detectar la EPOC  pero su lectura sistemática es muy útil para la detección de enfisema. Se debe solicitar para la valoración inicial y para descartar complicaciones.

Tomografía computarizada de tórax.  Permite evaluar cambios patológicos en la estructura pulmonar asociados a la EPOC y separar los diversos fenotipos de la EPOC. Es muy útil en el diagnostico de los pacientes con fenotipo agudizador, ya que puede demostrar la presencia de bronquiectasias, su gravedad y extensión si se plantea algún tipo de tratamiento quirúrgico

Análisis de sangre. Hemograma, concentración plasmática alfa-1-antitripsina.

Pulsioximetría. Medida no invasiva de la saturación de oxigeno de la hemoglobina de la sangre arterial. No sustituye a la gasometría arterial pero es útil en la valoración de la sospecha de hipoxemia, en los pacientes muy graves o en el tratamiento de las exacerbaciones.

Fenotipos clínicos de la EPOC

El fenotipo clínico describe las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte) y permite establecer el pronóstico y el  tratamiento más adecuado para lograr mejores resultados clínicos

La guía GesEPOC^{1, 2} propone cuatro fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado: Tipo A: EPOC no agudizadora con enfisema o bronquitis crónica, tipo B: EPOC mixta con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes, tipo C: EPOC agudizadora con enfisema y tipo D: EPOC agudizadora con bronquitis crónica.

Se define como fenotipo agudizador (eosinofílico o no eosinofílico²) a todo paciente con EPOC que presente 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos. Estas exacerbaciones han de estar separadas al menos 4 semanas desde la resolución de la exacerbación previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos donde no han recibido tratamiento para diferenciar el nuevo episodio de un fracaso terapéutico previo. Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes: enfisema, bronquitis crónica o mixto EPOC-asma.

El fenotipo mixto se define como una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción.

El fenotipo enfisema incluye a aquellos pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico/funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes y tendencia a un IMC reducido. Suelen tener menos agudizaciones, pero es posible que sean  agudizadores, en aquellos con formas más graves que se asocian a un mal pronóstico por ser predictor de una mayor caída anual del FEV1

El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente con  bronquitis crónica (presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos) como síndrome predominante. La hipersecreción bronquial se ha asociado a una mayor inflamación en la vía aérea y riesgo de infección respiratoria lo que puede explicar que estos pacientes tengan una mayor frecuencia de agudizaciones. Un número significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones repetidas pueden tener bronquiectasias.

Gravedad de la EPOC

Se propone una clasificación en 5 niveles, cuyo determinante principal es el índice BODE (que incluye la prueba de la distancia recorrida en los 6 minutos marcha). Si no se dispone de esta información se puede  utilizar el índice BODEx como una alternativa, para los niveles I y II (EPOC leve o moderada). Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a  5 puntos deberían realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad.  Uno de los parámetros principales es el grado de disnea de la Escala MRC.

Tratamiento de la EPOC estable

El abandono del tabaco, la adecuada nutrición, la actividad física regular, la evaluación y el tratamiento de las comorbilidades y la rehabilitación forman parte del tratamiento integral del paciente con EPOC. En estos pacientes se recomiendan la vacunación anual contra la gripe y la vacuna antineumocócica.

La base del tratamiento^{1, 2, 8,9} son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del nivel de riesgo y fenotipo del paciente, analizando la tendencia a las agudizaciones (y la presencia o no de eosinofilia), pudiendo ser combinados con broncodilatadores de corta duración (BDCD), corticoides inhalados, teofilina, inhibidores de la fosfodiesterasa4, tratamiento sustitutivo con alfa-1 antitripsina, mucoliticos y antibióticos de forma preventiva.

Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC se resumen en tres: reducir los síntomas crónicos de la enfermedad, disminuir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones y mejorar el pronóstico.

Agudización (exacerbación) de la EPOC

Se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas (empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo). En promedio, los pacientes experimentan 1-4 exacerbaciones/año.

En la mayoría  de las ocasiones¹⁰ la causa es la infección del árbol traqueo bronquial. La contaminación ambiental puede ser la causante del 5-10% y hasta en un tercio de los casos la etiología no se llega a conocer.

Las infecciones virales¹¹ representan cerca del 30% de las exacerbaciones de causa infecciosa, aunque algunos estudios recientes que emplean técnicas diagnósticas más precisas lo elevan hasta el 50%. Las bacterias identificadas con mayor frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, aunque en agudizaciones graves, Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa pueden ser frecuentes. La presencia de coinfección^{11, 12} por bacterias y virus se ha descrito hasta en un 25% de los pacientes hospitalizados lo que indica una cierta susceptibilidad a la infección bacteriana tras el proceso viral.

En el tratamiento farmacológico de la agudización^{1, 2, 8,9} emplearemos BDCD, antibióticos y corticoides orales en función de la gravedad y de la presencia de criterios sospechosos de infección bacteriana.

Posibilidades del tratamiento homeopático en el paciente EPOC

Siendo la EPOC una enfermedad sistémica y heterogénea el empleo de fármacos de acción global como los medicamentos homeopáticos, tras una valoración holística y personalizada de cada paciente, puede ser de gran interés para complementar el tratamiento convencional adecuadamente pautado después de la comprobación de su correcto cumplimiento por parte del paciente.

Podemos proponer desde una perspectiva teórica como objetivos en el tratamiento del paciente EPOC con homeopatía la prevención de la progresión de la enfermedad, el alivio de los síntomas, la mejora de la tolerancia al esfuerzo, la prevención y tratamiento de las complicaciones y exacerbaciones, la mejora global del estado de salud y del pronóstico.

Indicaciones de los medicamentos homeopáticos

Los medicamentos homeopáticos pueden ser empleados en la prevención de las exacerbaciones, tratamiento sintomático de las exacerbaciones y como tratamiento de fondo para mejorar la sintomatología persistente asociada a la EPOC y tratamiento de las comorbilidades.

Las exacerbaciones frecuentes condicionan de forma importante el pronóstico de estos pacientes y aunque algunos fármacos^13-18 han demostrado reducir su número son necesarios tratamientos seguros capaces de incrementar esta reducción, por lo que disponer de medicación complementaria con este objetivo podría ser de gran ayuda en el paciente EPOC.

El empleo sistemático de dosis semanales de Oscillococcinum^R en los pacientes con EPOC (especialmente en los fenotipo exacerbador) podría ser de gran ayuda considerando la importancia de los virus como causa de reagudizaciones^{11, 12, 19,20} y porque cursan con intensa inflamación de la vía aérea¹¹ y mayor tiempo de recuperación^.

Así mismo, se ha observado un comienzo de los síntomas más gradual en las exacerbaciones virales, con un mayor periodo ventana^{11, 12} lo que facilitaría el empleo terapéutico de Oscillococcinum^R en situaciones de riesgo²¹ de resfriado y al comienzo de los síntomas catarrales antes de instaurarse el cuadro de exacerbación.

Actualmente, disponemos de estudios preliminares en este tipo de pacientes como el estudio EPOXILO²² que sugieren la utilidad de este tratamiento preventivo.

• Silicea puede considerarse un medicamento de prescripción sistemática^{23, 24} en la prevención de reagudizaciones, antes de las vacunaciones y para disminuir el riesgo de complicaciones en pacientes con infecciones muy frecuentes, polimedicadoso con patología pulmonar añadida.

• Hepar Sulphur puede considerarse como tratamiento preventivo en el EPOC fenotipo bronquitis crónica exacerbador cuando lasinfecciones son muy frecuentes y purulentas y en los pacientes con bronquiectasias con broncorrea continua. 

• Kalium carbonicum  puede ser empleado en el paciente EPOCque se acompaña de miocardiopatía senil, insuficiencia cardíaca derecha y arritmias y en el EPOC fenotipo mixto con empeoramiento nocturno de 2-4 de la madrugada.

• Carbo vegetabilis podría ser de ayudaen el EPOC avanzado con insuficiencia respiratoria y Arsenicum album enel fenotipo mixto con empeoramiento nocturno de madrugada con ansiedad intensa, sensación de frío y debilidad y en ancianos pluripatológicos con patología cardíaca, vascular y depresión.

En el tratamiento sintomático de las exacerbaciones^23,24,25 podemos utilizar medicamentos como Antimonium tartaricum (infecciones respiratorias con tos dolorosa y expectoraciónespesa, blanquecina, escasa y difícil de eliminar acompañada de disneaintensa y sensación nauseosa), Ipeca ( infecciones respiratorias con tos espasmódica, brusca, sofocante y emetizante con sibilantes en la auscultación pulmonar), Senega (ancianos con insuficiencia respiratoria y dificultad de expectorar), Phellandrium ( broncorrea mucopurulenta abundante con expectoración fétida, tos frecuente y sofocante con dolor torácico derecho), Arsenicum iodatum (tos seca con ronquera y sensación de herida en la faringe que se agrava con el frío y el movimiento), Hydrastis (secreción amarilla, espesa, viscosa y filamentosa con expectoración difícil), Stannum metallicum (tos húmeda o seca por la noche y húmeda por la mañana con expectoración abundante y polimórficaamarillo-verdosa), Pulsatilla y Balsamum peruviaum(broncorrea espesa, cremosa y abundante).

Algunos medicamentos que pueden estar indicados al comienzo del cuadro de agudización por la presencia de tos seca y/o disnea son Kalium carbonicum, Carbo vegetabilis, Arsenicum album, Grindelia robusta y Ammonium carbonicum

Al prescribir medicamentos de fondo^{25, 26} hay que tener en cuenta la tétrada característica de la enfermedad (limitación al flujo aéreo, inflamación respiratoria, comorbilidades y reagudizaciones) y recordar que hasta el 40% de estos pacientes presentan ansiedad y/o depresión, de modo que la sintomatología mental será frecuente e incluso prominente en muchos casos.

Por todo ello, los principales medicamentos a tener en cuenta son Silicea, Arsenicum Album, Baryta Carbonica y Calcarea Carbonica, considerando complementarios por aspectos específicos Calcarea Fluorica (bronquiectasias) Hepar Sulphur ( supuración abundante ) Natrum Sulphur ( fenotipo mixto con agravación con humedad), Thuya ( polimedicación),Lycopodium ( comorbilidades metabólicas y psiquiátricas)  Causticum (ancianos con cuadros depresivos) y Pulsatilla como complemento de Silicea.

Las comorbilidades cardiovasculares, metabólicas, óseas, psiquiátricas y neoplásicas empeoran el pronóstico, causan mortalidad y su gravedad aumenta con la evolución de la enfermedad. Por ese motivo, es imprescindible un planteamiento global en el tratamiento del EPOCintegrando las diversas terapias con la intención de mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Silicea será el principal medicamento a considerar porque encaja en el espectro sintomático de la enfermedad por la presencia de debilidad, adelgazamiento, astenia y cansancio muscular, tendencia a la infección crónica, depresión y ansiedad, dificultad de concentración, insomnio, osteoporosis, debilidad muscular e inmunosupresión y lesiones de enfisema.

Arsenicum album, Baryta carbonica, Calcarea carbonica, Calcarea fluorica, Hepar sulphur, Natrum sulphur, Thuya occidentalis, Lycopodium, Causticum y Pulsatilla son otros medicamentos de uso habitual en el tratamento homeopático del paciente EPOC desde la perspectiva global de la comorbilidad.

La EPOC es una enfermedad compleja y heterogênea que precisa una valoración y tratamiento lo más personalizado posible.

A pesar de disponer de medicamentos que mejoran la sintomatología y reducen las exacerbaciones^13-18 es necesario la búsqueda de terapias capaces de modificar la evolución y mejorar el pronóstico en estos pacientes.

La inclusión de medicamentos homeopáticos con la intención de prevenir las exacerbaciones²², mejorar la sintomatología^23-25 y abordar el problema con un enfoque holístico^24-26 más apropiado para este tipo de enfermedad con un seguimiento clínico periódico y evaluativo riguroso que confirme resultados en salud^26-28 pueden ayudar a mejorar su calidad de vida.

Bibliografía

1. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012; 48(Supl 1):2-58.
2. https://www.archbronconeumol.org/es-actualizacion-2021-guia-espanola-epoc-avance-S0300289621001034
3. J. Ancochea, C. Badiola, E. Duran-Tauleria, F. Garcia Rio, M. Miravitlles, L. Muñoz, et al. The EPI-SCAN survey to assess the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in Spanish 40-to-80-year-olds: protocol summary. Arch Bronconeumol., 45 (2009), pp. 41-47
4. Soriano JB, Alfageme I,Miravitlles M, et al.  Prevalence and Determinants of COPD in Spain: EPISCAN II. DOI: 10.1016/j.arbres.2020.07.024
5. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Munoz L, Duran-Tauleria E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009; 64:863-8.
6. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Disponible en: http://www.goldcopd.org.
7. Han MK, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Phenotypes. The Future of COPD. Am J Respir Crit Care 2010; 182: 598-604
8. Peces-Barba G, Barbera JA, Agusti A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL, et al. Guía clínica de diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Arch Bronconeumol. 2008; 44:271-81.
9. Grupo de trabajo de la guía de practica clínica sobre atención integral al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC); 2010.
10. Sethi S. Infectious etiology of acute exacerbations of Chronic Bronchitis. Chest. 2000; 117; 3:80s-385s.
11. Seemungal TAR, et al. Respiratory viruses, symptoms and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease.  Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1618–1623
12.  Wedzicha JA and Seemungal TA. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. The Lancet, 2007; 370:786-796.
13.  Puhan MA, Bachmann LM, Kleijnen J, Ter Riet G, Kessels AG. Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a network meta-analysis. BMC Med. 2009; 7:2.
14. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten van Molken MPMH, Beeh KM, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011; 364:1093-103.
15.  Kardos P, Wencker M, Glaab T Vogelmeier C. Impact of salmeterol/fluticasone propionate versus salmeterol on exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175:144-9.
16.  Rennard SI, Calverley PMA, Goehring UM, et al. Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast: the importance of defining different subsets of patients with COPD. Respir Res. 2011; 12:18.
17.  Sutherland ER, Crapo JD, Bowler RP. N-Acetylcysteine and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. COPD. 2006; 3:195-202.
18.  Staykova T, Black PN, Chacko EE, Poole P. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis. Cochrane Review. Published online: 21 Jan 2009. DOI: 10.1002/14651858.CD004105.
19.  Selkova E.P. Utilisation  du Médicament Oscilloccocinum  dans la prévention et le traitement de la grippe et de l´infection Respiratoire Virale Aigüe (IRVA); Maladies Infectieuses (trad), 2005, 3(4), 20-24.
20.  Lapitskaya A. Homeopathic Medicine Oscillococcinum and Influenza vaccine in preventing influenza-like illnesses in children; Journal Compilation Ó2010 Foundation Acta Pædiatrica/Acta Pædiatrica 2010, 99 (Suppl. 462), pp. 47–120.
21. A. Vickers, C. Smith, WITHDRAWN: homeopathic Oscillococcinum® for preventing and treating influenza and influenza-like syndromes, Cochrane Syst. Rev. (3) (2009) CD001957, https://doi.org/10.1002/14651858.CD001957.pub4.
22.  Conde S, Viejo A, García Rivero JL, López Caro JC, Ortíz F, Díaz G. Impact of a homeopathic medication on upper respiratory tract infections in COPD patients: Results of an observational, prospective study (EPOXILO). Respir Med 2019 Jan; 146:96-105. doi: 10.1016/j.rmed.2018.11.011.
23. Torres JI. El paciente con EPOC como enfermo complejo. Primera parte. Revista CEDH nº 22. Septiembre de 2013.
24. Torres JI. El paciente con EPOC como enfermo complejo. Segunda parte. Revista CEDH nº 23. Enero de 2014.
25. Tétau M. Homeopatía y enfermedades respiratorias. VVAA. Tratado de Homeopatía. Editorial Paidotribo. Barcelona. 2000.
26. Spence DS, Thompson EA, Barron SJ. Homeopathic treatment for chronic disease: a 6-year, university-hospital outpatient observational study. J Altern Complement Med. 2005 Oct;11(5):793-8
27. Thompson EA, Mathie RT, Baitson ES, Barron SJ, Berkovitz SR, Brands M, Fisher P, Kirby TM, Leckridge RW, Mercer SW, Nielsen HJ, Ratsey DH, Reilly D, Roniger H, Whitmarsh TE.Towards standard setting for patient-reported outcomes in the NHS homeopathic hospitals. Homeopathy. 2008 Jul;97(3):114-21.
28.  Reilly D, Mercer SW, Bikker AP, Harrison T. Outcome related to impact on daily living: preliminary validation of the ORIDL instrument. BMC Health Serv Res. 2007 Sep 2; 7:139.

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